آیا جدا شدن زجاجیه از چشم خطرناک است؟

جدا شدن زجاجیه به خودی خود بی خطر است و تاثیری در دید ندارد، هر چند که به طور معمول اجسام شناور یعنی قطعات بافت شناور زجاجیه وقتی جدا میشوند با برق نور و یا فلوتر زیادی همراه هستند، جداشدگی زجاجیه نشان می دهد، که چشم نیاز به درمان فوری دارد

مروري بر تركيب شيميايي زجاجيه و اينكه پيري چگونه باعث جدا شدن زجاجيه ازپرده شبكيه و اعصاب بينايي مي شود .

• آشنايي با علائم حاد جدا شدن زجاجيه و علت بوجود آمدن مگس پران و سايه هايي كه در ميدان ديد ظاهر مي شوند .
• چگونگي و مديريت تشخيص علائم جدا شدن زجاجيه از طريق آزمايشاتي كه از چشم بعمل مي آيد.

مرور :

جدا شدن حاد زجاجيه كه آن را : Acute posterior vitreous detachment (PVD) مي نامند يكي از علل شايع بروز مگس پران و ايجاد جرقه د رچشم است . بيماراني كه اينگونه علائم را در چشم خود تجربه مي كنند دچار ترس و وحشت مي شوند و اغلب هم وقتي به پزشك مراجعه مي كند پزشك هنگام معاينه به يافته هاي كم يا غير قابل توصيفي بر خورد مي كند .

بيماراني كه دچار pvd شده اند اغلب در خطر جدا شدن و پارگي شبكيه و از دست دادن بينايي خود مواجه هستند. در اين مقاله مولف به بحث و بررسي و ارزيابي علل ايجاد جرقه و مگش پرانه يك جانبه ( معمولا در يك چشم ) مي پردازد . مقاله بسيار جديد و مربوط به شال 2005 است :


مقاله :

احساس ناگهاني جرقه در چشم يا ديدن اشيايي كه تويسط چشم ديده مي شوند ولي عملا در محيط پيرامون وجود ندارند علامتي هشدار دهنده است تا بسرعت اقدامات اوليه پزشكي در مركز فوريت هاي پزشكي براي مقابله با آن بعمل آيد . هر گاه بروز اين علائم بدليل جدا شدن زجاجيه باشد معمولا در ازمايشات چشم پزشكي يا خودش را نشان نمي دهد يا نشانه هاي مبهمي از خود بروز مي دهد بطوريكه تشخيص اين الت عملا براي دكتر مشكل مي شود و در اين حالت تعامل و همكاري بين بيمار و دكتر مي توان باعث شود كه ديگر نيازي به مطالعات نوروراديولوژي نباشد .

اگر چه طف وسيعي از بيماريها مي توانند باعث توهم هاي بينايي و ديدن تصاوير مبهم شود تشخيص افتراقي بين اين موارد مي تواند منجر به تشخيص درست علت اين مشكلات در چشم شود .

جدا شدن حاد زجاجيه يكي از علل رايج بروز اينگونه توهم هاي تصويري است .

Pathophysiologic factors

عوامل پاتوفيزيولوژيك :

زجاجيه كه 80% حجم كره چشمي را در بر مي گيرد فضاي بين عدسي و پرده شبكيه را پر كرده است . و خواص فيزيكي و شيميايي شبيه يك ژل دارد . بخش عمده اي از ان را آب تشكيل مي دهد و شامل : مقادير مختلف از نمك هاي مختلف پروتئين هاي محلول ، گليكو پروتئين ، و گليكو سامينو گليسين ( كه عمدتا اسيد هيالورونيك است ) مي باشد . و اين محلول با بافتي از الياف كلاژن به صورت شبكيه اي به هم تنيده شده است .

شاختمان زجاجيه به گونه اي است كه حداقل ميزان پراكندگي را در نور عبوري به چشم ايجاد مي كند بجز تعداد اندكي ماكروفاژها ي خاص كه هيالوسيت hyalocytes ناميده مي شوند ميزان كمي هم ذرات تك سلولي كه از هيالوئيد زمان جنيني در سيستم عروقي مانده اند ممكن است بطور طبيعي در زجاجيه پيدا شوند . و عامل يك سري اجسام معلق floater در زجاجيه هستند . زجاجيه بطور طبيعي به قسمتهايي از شبيكه چسبيده است اين چسبندگي به بعضي از عروق شطحي شبكيه هم وجود دارد .

رايج ترين ناهنجاري كه در زجاجيه بوجود مي آيد تبديل شدن آن از حالت ژله اي به حالت مايع است كه آن را synersise مي نامند . تعدادي از عوامل از جمله : نزديك بيني شديد و تورم مي توانندباعث مي توانند باعث اين امر شوند . اين امر همچنين مي تواند از عواقب پيري نيز باشد يعني با بالا رفتن سن زجاجيه حالت ژله اي خود را از دست مي دهد وقتي اين حالت آبكي شدن زجاجيه پيش مي آيد نمي تواند حالت خود را حفظ كند . هر چند سازو كار دقيق synersise معلوم نشده است ولي اين فرآيند در ارتباط با جدا شدن سطح زجاجيه از محلي كه به صفحه نوري شبكيه پيوسته است مي باشد . علائم اوليه جدا شدن و فروپاشي بخش پشتي زجاجيه و جدا شدن آن از ماكولا در ميانسالي اتفاق مي افتد . تقريبا دو سوم اشخاص در سن 65 سالگي و بالاتر دچار pvd مي شوند .


Optical basis for floaters

علت بوجود آمدن مگس پران در جلوي چشم :

مگس پران در .اقع سايه ذرات موجود در زجاجيه است كه بر روي شبكيه مي افتد . بستگي به اندازه و تراكم ذرات كدر موجود در زجاجيه ، فاصله اي كه با شبكيه دارند ، ميزان باز بودن مردمك و زمينه اي كه به آن نگاه كرده مي شود ، بيماران مختلف درك متفاوتي از اين مگس پران ها دارند. هر چقدر اين ذرات كدر به شبكيه نزديك تر باشند سايه بزرگتري را بر روي شبكيه مي اندازند . حركت كره چشم باعث چرخش مايع زجاجيه مي شود و موقعيت اين ذرات معلق در زجاجيه هم مرتب تغيير مي كند و به همين دليل سايه هايي كه از انها بر رو ي شبكيه مي افتد به پيروي از ان مدام در حال تغيير است .

كوشش هاي ما بريا متمركز كردن ديد مان بر روي اين مگس پران ها بي حاصل باقي مي ماند چون حركت دائم انها مانع از دستيابي به آنها مي شود درست مثل سايه كه مدام با ما حركت مي كند اين ذرات هم در يك محلل ثابت نمي مانند . هنگاميكه كدورت موجود در زجاجيه در جلوي محور چرخش چشمي قرار گرفته است حركت اين ذرات در خلاف جهت مسيري است كه به آن خيره شده ايم ؛ وقتي كدورت در پشت اين محور واقع شده باشد حركت اين نقاط معلق در جهت مسيري است كه به آن خيره شده ايم . هر چقد ركه مردمك چشم بيشتر باز شود يعني قطر آن افزايش يابد سايه ذرات مزبور كوچكتر مي شود . ( شايد به همين علت است كه در شب كه مردمك چشم نسبت به روز خيلي گشاد تر است مشكل مگس پران ها اصلا به چشم نمي خورد ) به همين جهت هم هست كه بعد از ريختن داروهاي گشاد كننده مردمك pharmacologic mydriasis اين ذرات معلق ديگر ديده نمي شوند.

ذرات معلق و مگس پران ها بيشتر هنگامي به چشم مي آيند كه ما به زمينه اي يكدست خيره مي شويم مثلا هنگاميكه به آسمان آبي و روشن نگاه مي كنيم يا هنگاميه به يك ديوار سفيد خيره مي شويم . الگوهاي احساس اجسامي كه بدليل وجود كدورت هايي در زجاجچيه دي جلوي چشمان امان مي بينيم كاملا اختصاصي هستند و به اساني با ان چيزهايي كه در اثر توهم و نظاير ان ممكن است ديده شود كاملا متفاوت است .

Clinical history سوابق باليني :

جدا شدن ناگهاني زجاجيه از شبكيه و ديسك نوري چشم با بروز جرقه هاي در ميدان ديد شخص ؛ شروع مي شود و متعاقب آن بوجود آمدن ذرات معلق بيشتري در زمينه ديد ايجاد مي شوند .

( در اين حالت شخص احساس مي كند رشته هايي در حال باز شدن و تغيير شكل در چشمش بوجود امده است كه رد برترين حالت و بعد از اينكه بخشي از سلولهاي خوني وارد زجاجيه شوند ممكن است بطور كامل ديد او را تار كند يا به شكل خفيف تر هنگاميه از خواب بيدار مي شئود به يكباره مي بيند كه دهها هزار نقطه خيلي ريز تمام ميدان ديد او را پوشانده اند اين چيزي بوده است كه من خودم بعد از جدا شدن زجاجيه و پارگي خفيفي كه در بخشي از شبكيه چشم راست ام بوجود امد تجربه كرده ام صبح روزي كه نارحتي چشم داشتم و دكترها طبق معمول قادر به تسخيص نشده بودند ع به يكباره دهها هزار نقطه ريز را در جلوي چشمانم حس كردم كه د راين حالت خودم فهميدم كه مشكل جدي است ولي چند روز طول كشيد تا اين دكترهاي بيسواد را متقاعد كردم كه واقعا مشكل من از جدي هم گذشته است و وخيم شده است و اگر نبود مراجعه به دكتر فرهي در اهواز و راهنامايي هاي ارزشمند او حالا از داشتن يك چشم محروم بودم بازهم گلي به جمال دكترهاي درس خوانده درزمان رژيم شاه . )

لكه هاي نوراني كه در جلو چشم ظاهر مي شوند جهت عمودي دارند و با پلك زدن و حركت سريع چشم ، وضعيت انها بدتر مي شود و ناراحتي شخص را بيشتر مي كنند هر چند اين حالت هيچ دردي ندارد .

توجيه اين حالت بدين گونه است كه تعداد بيشماري از گلبولهاي قرمز خون سلولهاي رنگدانه اي و گرانولهاي رنگي ( كه ازاپي تليوم رنگدانه هاي شبكيه جدا شده اند ) وارد زجاجيه مي شوند .


Ocular examination

معاينه چشمي :

بيماراني كه جرقه هايي بطور يك جانبه در يكي از چشمهايشان دارند نياز به معاينه اي دارند كه شامل اندازه گيري ميزان تيز بيني و تست واكنش مردمك ، بيو ميكروسكوپي با لامپ اسليت confrontation fields =

و يافته هايي كه از طريق گشاد كردن مردمك و ديدن چشم با افتالموسكوپ غير مستقيم و ميزان تحت فشار قرار گرفتن صلبيه بدست ميآيد.

از طريق معاينه دقيق با افتالمويكوپ مي توان جدا شدن زجاجيه از شبكيه را تشخيص داد .


( كاري كه خانم دكتر شهبازي در ممكو نتوانست انجام دهد و با شك و ترديد : نوشت مشكوك به pvd است ولي دكتر فرهي در اهواز بعد از چند دقيقه معاينه با قطعيت تشخيص داد و روش معالجه آن را هم بيان كرد هر چند روشي كه او پيشنهاد كرده بود روشي قديمي بود scleral buckling كه مهار كردن اطراف صلبيه با با يك تسمه است تا بدين طريق كره چشم تحت فشار قرار گيرد و پرده شبكيه به جاي خودش بچسبد و پارگي ان ترميم پيدا كند كه روشي دردناك و وقت گير است نياز به بيهوشي عمومي يا موضعي دارد و آسيبي كه به چشم وارد مي كند زياداست درعوض در حال حاضر تكنيك هاي بسيار جديدتري با استفاده از ليزر و كرايو سرجري cryosurgery در بافت چشم ايجاد التهاب مي كنند و همين امر باعث جوش خوردن و ترميم شبيكه مي شود .

هر دو روش و خصوصا روش كرايو با درد زيادي همراه است ولي نتيجه آن كاملا رضايت بخش است در اين حالت روش ليزر ارجحيت دارد چون آيب كمتري به چشم مي زند و زمان ريكاوري آن كوتاه تر است ولي در مواردي كه پارگي در گوشه ها يا ناحيه اي از شبيكه است كه از طريق اشعه ليزر دشترسي به آن امكان پذير نيست مي توان از روش جراحي انجمادي بصورت مشتقل يا بعنوان مكملي بريا جراحي ليزر استفاده كرد كاري كه در مورد خود من انجام دادند و بعد از انجام دو مرحله جراحي ليزر بخشي از شبكيه كه هنوز سوراخي در آن وجود داشت از طريق جراحي كرايو مورد ترميم قرار گرفت و اكنون كه بيش از يك سال از آن ماجرا مي گذرد وضعيت چشم من به لطف خدا خوب است و اميدوارم نه براي من و نه براي هيچكس ديگري مشكلاتي از اين دست بوجود نيايد . )


بيچاره تقصير نداشت بيش از 25 سال است كه از تكنولوژي روز دنيا بي اطلاع مانده است ما كه دراينجا به اطلاعات روز دنيا دسترسي نداريم يك اينترنتي آمده ان هم هز ار جور مانع و فيلتر و محدوديت روي آن گذاشته اند اطلاعات هم كه عمدتا غير فارسي است كه پزشكان خيلي با سواد ما نمي دانم وقت استفاده از ان را ندارند يا بلد نيستند با كامپيوتر كار كنند و يا اصلا زبان انگليسي اشان در ان حد نيست كه مطالعه كنن و يا شايد هم همه اين موارد با هم باشد ! )

اين بافت بسيار حساس از نظر شكل و قيافه و نوع پيوستگي بسيار متنوع است . مثلا بخش پشتي آن كه به ديسك نوري چشم متصل است بصورت حلقوي به اين پرده چسبيده است در حالتي كه جدايي زجاجيه بصورت كامل از پرده شبكيه اتفاق افتاده باشد معمولا علامتي از تورم مشاهده نمي شود . وجود گلبولهاي قرمز خون در زجاجيه حاكي از ان است كه عروق شبكيه دچار آسيب شده اند . وجود ملانين هاي سلولي يا آزاد كه آنها را بنام : غبار تنباكو = “tobacco dust مي شناسيم نشان دهنده اين است كه پارگي در بخش هاي ضخيم تر شبكيه اتفاق افتاده است ( و در واقع مشكل جدي است )


Prognosis

پيش آگهي :

بين 15% تا 30% كه نشانه هايي از جدا شدن زجاجيه در آنها مشاهده شده است دچار حفره يا پارگي در پرده شبكيه نيز شده اند كه در اولين معاينه آنها قابل تسخيص است . توصيه مي شودكه دراين موارد اقدامات پيشگيرانه براي مداواي پارگي بعمل آيد چون اين موضوع ارتباط كامل با بينايي شخص دارد و ممكن است باعث از دست رفتن بينايي شود . ( دكتر اورژانس بيمارستان ممكو خانم معصومي بعد از اينكه پزشك عمومي كلينيك ممكو مرا جهت بستري شدن به او معرفي كرده بود ضمن بي اهميت خواندن موضو ع گفت اصلا نيازي به بستري شدن نداريد و مرا روانه خانه كرد و من هم از همه جا بيخبر عصر حتي به استخر و سونا هم رفتم قافل از اينكه درآن شرايط بايد حداقل حركت را انجام ميدادم و نتيجه آن شد كه فردا كه از خواب بيدار شدم وضع چشمم بدتر شده بود . اين خانم به اصطلاح دكتر كه تمام مدتي كه آنجا بودم در مورد مدلهاي مختلف موبايل نوكيا با بقيه همكارانش بحث و گفتگو مي كرد اينقدر در خودش احساس مسئوليت نداشت كه مرا بستري كندديا در زمينه اي كه اطلاعي ندارد اظهار نظر نكند تازه يك بار دگير هم كه مدتها بعد مشكلي چشمي برايم پيش آمد با وجديكه من سابقه اين ناراحتي را داشتم از اعزام من به تهران خودداري كرد و گفت هر مشكل كوچكي !! را كه نبايد مورد اقدام قرا داد … حيف از ان همه حقوقي كه به ناحق مي گيرد و در قبال آن كاري انجام نمي دهد از اينجور آدمهاي مفت خور و انگل و بيسواد در جامعه ما به وفور پيدا مي شوند فقط منحصر به كادر پزشكي و بيمارستان 200 تختخوابي ممكو ! بعضي دكترهاي پر فيس و افاده و بيسواد ان هم نمي شود ) بپردازيم به بقيه داستان :

هر گاه جدا شدن زجاجيه توام با پديد آمدن ذرات ابر مانند شامل گلبولهاي قرمز و رندگدانه هاي جدا شده از شبكيه و… در ميدان ديد باشد در اين صورت خطر پارگي شديدتر شبكيه وجود دارد (چون گاهي زجاجيه بطور كامل از شبكيه جدا نمي شود و در بخش هايي همچنان به شبكيه ، چسبيده باقي مي ماند و همني امر باعث مي شود كه شبكيه را با خود بكشد و پارگي كاه به شكل نعل اسب در آن ايجاد كند )

بيماراني كه نشانه اي از پارگي و ايجاد سوراخ در شبكيه آنها مشاهده نشده است لازم است كه به آنها گفته شود كه علائم پارگي شبكيه چيست تا در صورت بروز اين اتفاق بتوانند سريعا اقدام كنند .

هر گاه جدا شدن زجاجيه اتفاق افتاده باشد بايد بيمار را بلافاصله به دكتر براي مداوا ارجاع داد .

• هر گاه پارگي شبكيه ، علائم خونريزي در زجاجيه و يا وجود سلولهاي رنگدانه اي در چشم تشخيص داده شد بايد بلافاصله بايد فرض را بر جدا شدن زجاجيه گذاشت و بيمار را برا ي انجام اقدامات پيشگيرانه و مداواي بخش پاره شده شبكيه به بيمارستان فرستاد تا كارهيا مورد نياز ر روي او انجام گيرد .
• هر گاه معاينه نشان داد كه ضايعاتي از شبكيه در زجاجيه وارد شده است بايد بيمار را در مورد علائم پارگي شبكيه و جدا شدن زجاجيه آگاه كرد ( علائمي از قبيل : افزايش ميزان مگس پران ها در چشم يا جرقه زدن چشم و يا كاهش ميدان ديد كناري يا مركزي ) و اينكه چگوهه هر يك از اين علائم نياز به مراجعه به چشم پزشك و پيگيري توسط او دارد . د راين حالت لازم هر 5 تا 6 هفته يكبار چشم مورد معاينه قرار بگيردتا مبادا دچار پارگي شبكيه شده باشد .( در اينجا اكثر دكترها گاهي مريض را آدم حساب نمي كنند تا بخواهند با او در مودر بيماري اش حرف بزنند و يا خيلي از دكترها فكر مي كنند چون مردم عادي اطلاعي از مطالب پزشكي ندارند و د راين زمينه تحصيلاتي ندارند صحبيت كردن با آنها دراين مورد بي حاصل است ! در صورتيكه چنين موضعي واقعيت ندارد و حتي اگر در گذشته وجود داشته اسا امروزه به دليل بالا رفتن سطح سواد مردم و از همه مهم تر آمدن اينترنت اين مسئله منتفي است چون الان سايت هاي فراواني از جمله همين سايتي كه اين مطالب را از ان ترجمه مي كنم آخرين دشتاوردها و اطلاعات تخصصي را حتي بدون اينكه جنبه تبليغاتي داشته باشد و صرفا براي آگاهي در اختيار ما قرار داده است و الان طوري شده كه به گفته : مريض ها گاهي بر سر بيماري اشان با دكترها بحث مي كنند و اتفاقا حق هم با مريض است چون او اخرين يافته هاي پزشكي را روي اينترنت خوانده است موضوعي كه خيلي از پزشكان حتي فرصت مطالعه ان را هم ندارند كه اين البته مربوط به امريكا ست ولي در همين ايران هم وقتي ما در رشته الكترونيك دانشگاه قبول شديم رتبه آن و ارزش قبولي آن خيلي بيشتر آن رشته پزشكي است كه حالا اين همه بري خودشان كلاس مي گذارند .كاش ما هم پزشكي خوانده بوديم .

هر گاه بيمار نشانه هايي از جدا شدن پشتي زجاجيه اما معاينات كافي روي انجان نگرفته است بايد هر چه زودتر بيمار را به يك چشم پزشك ارجاع داد تا با افتالموسكوپ و گشاد كردن مردمك چشم آزمايشات دقيقي از بيمار بعمل آورد . جدول زماني و زمان مناسب راي اين كار را با همكاري خود بيمار برايش در نظر بگيريد . كه بستگي به هر شخص مي تواند متفاوت باشد .